Registro/Registration

Por favor lea cuidadosamente antes de completar los formatos. Utilice una forma por cada participante incluyendo los acompañantes.

Please read carefully before complete the registration form. Use one form for each participant including the companions.

Los espacios Marcados * son Necesarios

A. Información Personal – Personal Information

Título/Title

Apellidos/Last name

Nombres/Names*

Dirección Correspondencia /Mailing Address*

Ciudad / City*

Estado Provincia / State-Province*

Codigo Postal/Zip Code*

País / Country

Tel. Incluya clave/Tel with area code

Fax Incluya clave

Correo Electrónico/ Email

Centro de trabajo / Work Affiliation

Puesto / Position-Title

Personas acompañantes (si aplica):

Companion person if applicable

1. Apellidos/Last name

Nombres/Names

2. Apellidos/Last name

Nombres/Names

B. Costos Evento Científico (Los costos son presentados en pesos mexicanos y su equivalencia en dólares americanos)

B. Scientific event cost (cost are shown in Mexican pesos and its equivalency in USD)

Por favor indique su preferencia: Please select your options:

Categoría- Category		Antes Enero30, Before August 30^th 2008	Después Agosto 30 a Noviembre 11 August 30th, to November 11^th 2008.
Delegados – Enfermeras (os) Delegates Nursing	E.U. y CANADA non members	120.00 USD	135.00 USD
	No socios	$1,100.00 MXP	$1,250.00 MXP
	Socios Activos	$900.00 MXP	$1,000.00 MXP
	Latino América**	85.00 USD	85.00 USD
Técnicos-Auxiliares - Technicians		800.00 MXP 80.00 USD	850.00 MXP 85.00 USD
Estudiantes carrera enfermería* Nursing program students*		750.00 MXP 75.00 USD	750.00 MXP 75.00 USD
Registro por día – Enfermería Daily registration -Nursing		$400.00 MXP 40.00 USD	$400.00 MXP $45.00 USD
Registro por día – Técnicos- Auxiliares Daily registration technician		$300.00 MXP $30.00 USD	$300.00 MXP 30.00 USD
Costo Acompañantes (c/u) Companion person cost (per person)		$650.00MXP $65.00 USD	$650.00 MXP $65.00 USD

**Deberán presentar carta de la escuela indicando que son alumnos activos ** Special subsidized registration fee for nursing students.

v C. Talleres - Workshops

Curso Talleres – On hands training courses	Costo - Cost
1. Ventilación Mecánica –Mechanical Ventilation 15:00 a 18:00 horas 12 y 13 de Noviembre (November 12th & 13th)	$500.00 MXP $50.00 USD
2. Rescate, Manejo Pre-hospitalario y transporte a victima de Traumatismo múltiple. Rescue, Transportation and management of victim of Multitrauma 15:00 a 18:00 horas 12 y 13 de Noviembre (November 12th & 13th)	$500.00 MXP $50.00 USD
3. Monitoreo Invasivo Invasive Monitoring 15:00 a 18:00 horas 12 y 13 de Noviembre (November 12th & 13th)	$500.00 MXP $50.00 USD

D. Forma de Pago – Payment form

1. TARJETA DE CREDITO – CREDIT CARD:

Observaciones: Haga clic en el siguiente vinculo para realizar su pago con tarjeta de crédito No cierre ni envíe esta pagina sin la confirmación de pago ya que puede ocasionar perdida de sus datos y retrasos en su registro. Después de realizar su pago continúe con el llenado de la forma.

Remarks: click on the next link to make you payment con credit card. Do not close and don’t send this page without your confirmation number, since this may cause lost of your information, then delay in your registration. After making your payment, please continue to filling out this form.

Sistema Paypal - PayPal system

¨ A través de la pagina web por medio del sistema PayPal para mayor información sobre este método de pago visite el sitio: http://www.directorio.com.mx/paypal/

¨ Thru de website using Paypal system

Información de contacto en caso de emergencia – Emergency Contact

Teléfono con clave / Phone N°with area code

Correo electrónico/email

Una vez completado su registro, le notificaremos por medio del correo electrónico que nos ha indicado, que hemos recibido y confirmado su pago, conserve copia de este formato y preséntela en la mesa de registro para recoger su gafete y material.

Gracias por su apoyo e interés en las actividades de la Asociación Mexicana de Enfermería en Urgencias, A.C. (AMEU) y la Federación Mundial de Enfermería en Cuidados Críticos. (WFCCN).

Once your registration form is completed, we will notify you via email at the address that you already provided to us that we have received and confirmed your payment; please keep copy of this format and present this at the registration desk to pick up your badge and bag.

Thank you for your support and interest in the educational activities of the Mexican Association of Emergency Nurses (AMEU) and World Federation of Critical Care Nurses.

Observaciones/Remarks

Observaciones:

En consideración a mi participación en el 5º Congreso Mundial de enfermería de la Federación Mundial de Enfermería y Cuidados Críticos, (WFCCN) organizado por Asociación Mexicana de Enfermería en Urgencias A.C., (AMEU), delego de toda responsabilidad civil o penal al comité organizador, miembros, mesa directiva y voluntarios de AMEU y WFCCN en el caso fortuito de cualquier accidente, pérdida física (incluyendo muerte) daño moral o psicológica; perdida monetaria, debido a rebelión civil, actos criminales o desastre natural que se presentaran durante el desarrollo del evento; ya que mi participación es voluntaria. Acepto, que si esta forma es enviada vía electrónica el solo escribir mi nombre es equivalente a mi firma.

Remarks:

In attention to my participation in the 5^th World Congress of World Federation of Critical Care Nurses (WFCCN) , hosted by the Mexican Association of Emergency Nursing (AMEU), I release and discharge the organizing committee, and their officers, employees and volunteers, from any and all liability, claims, or causes of action whatsoever for any physical injury, (including death), emotional and psychological harm and loss or damage to property arising from accident, disease, criminal acts, civil disorder, natural disasters and other hazards arising out during my participation, since is voluntary. I accept, if this form sent via email just writing my name as same as signed.

HE LEÍDO Y ENTENDIDO LO ANTERIOR / I HAVE READ AND UNDERSTAND

Fecha y Lugar/ Date and Place